Formulaire – Privilèges santé

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Assuré principal

Civilité*

Déjà client ?*

Personnes à assurer

Conjoint :

Le conjoint doit être agé de plus de 18 ans et les enfants de moins de 20 ans.

Enfant 1 :

Si vous avez plus de cinq enfants, merci de valider ce formulaire et de contacter nos services par téléphone au 01 40 82 43 78.

Les besoins santé de votre famille

Hospitalisation

Avez-vous des hospitalisations régulières ?*

Si oui, est-ce ?

Souhaitez-vous la prise en charge de la chambre particulière ?

Honoraires médicaux

Vos médecins généralistes et spécialistes pratiquent-ils le dépassement d'honoraires ?*

En Optique

Avez-vous des besoins en optique?*

En Dentaire

Avez-vous des besoins en dentaire?*

Si oui, un traitement d'orthodontie est-il prévu ?

Autres renseignements

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